Судебно-психиатрическая экспертиза при эпилепсии

Судебная психиатрическая экспертиза при эпилепсии. Эпилептические эквиваленты.

Эпилепсия — хроническое нервно-психическое заболевание, которое характеризуется внезапно возникающими расстройствами в виде различных судорожных припадков, а также рядом других нарушений психики.

Мужчины болеют эпилепсией несколько чаще, чем женщины.

Клиника эпилептической болезни очень разнообразна, ее проявления можно разделить на три группы состояний:

1) кратковременные судорожные и бессудорожные параксизмальные состояния; 2) острые и затяжные психозы; 3) изменения личности и слабоумие. Заболевание протекает в форме припадков, которые при эпилепсии бывают большими и малыми.

При большом эпилептическом припадке за несколько часов или суток возникают предвестники припадка – беспокойство, раздражительность, ощущение подергивания отдельных мышц лица и тела. Могут быть сердцебиение, чувство тяжести в голове, светобоязнь, ухудшение слуха, обоняния и вкуса.

Примерно у половины больных эпилепсией перед припадком возникает аура (греч. aura – дуновение). Аура бывает различной. Могут возникать различные ощущения в органах чувств – сенсорная аура, например при зрительной возникают вспышки света или предметы становятся необычайно ярко окрашенными, при слуховой больные слышат звуки, которых на самом деле нет. Длится аура несколько секунд. Обычно опытные больные уже знают, что за ней последует припадок, и могут даже подавить его развитие, нанося себе резкие болевые раздражения, сильно напрягая все мышцы тела, глубоко вдохнув и задержав дыхание.

После ауры возникает тоническая фаза эпилептического припадка, которая проявляется резким напряжением всей мускулатуры. Больной может издавать характерный крик из-за выталкивания воздуха через судорожно суженную голосовую щель. Во время припадка больной падает на пол, землю, предметы, чаще всего лицом вперед. Во время припадка возможны переломы, вывихи и ушибы. Обычно глаза у него открыты, зрачки расширены, дыхание останавливается, возникают синюшность лица и кожных покровов, непроизвольное мочеиспускание.

Тоническая фаза продолжается около 30 с. Затем наступает фаза клонических судорог. Происходят судорожные сокращения попеременно то сгибательной, то разгибательной мускулатуры туловища, рук и ног. Дыхание хриплое, клокочущее, синюшность постепенно проходит. Глаза больного закатываются. Возникает прикус языка и слизистой оболочки рта, из-за этого на губах появляется кровавая пена. Через 1–2 м судороги ослабевают, а затем проходят.

Постприпадочное состояние длится от нескольких минут до 1–2 ч. Взгляд больного блуждающий, сознание неясное, он плохо осознает окружающее, речь бессвязная, затем наступает сон, но некоторые больные после припадка могут встать.

Когда припадки следуют один за другим и в промежутках между ними больной не приходит в сознание, развивается опасное состояние, которое называется эпилептическим статусом.

Малые припадки – это кратковременная, не более 10 с, потеря сознания, судорожные расстройства незначительны. Больной при этом не падает, и окружающие могут даже не заметить припадка.

Разновидностью малого припадка является абсанс (фр. – отсутствие). Больной на несколько секунд как бы выключается, замолкает или невнятно бормочет, а потом продолжает прерванный разговор.

Психические нарушения при эпилепсии могут быть в виде психических эквивалентов, которые как бы являются заменой припадков, а также в виде постепенно нарастающих хронических изменений психической деятельности – изменений личности больного, его характера и интеллекта.

Дисфория – тоскливо-злобное настроение, возникающее без всякой причины. Больной мрачен, угрюм, всем недоволен, может быть агрессивен. Дисфория может длиться несколько часов или дней и заканчивается так же внезапно, как и возникла. В период дисфории может возникнуть неудержимое влечение к алкоголю – дипсомания, периодический запой.

Сумеречное расстройство сознания – нарушение сознания, при котором окружающее воспринимается в искаженном виде.

Появляются страх, злоба, агрессивность, стремление куда-то бежать. Возникают бред и галлюцинации. Из-за этих переживаний больные могут совершить общественно опасные деяния, вплоть до убийства.

Амнезия на весь период сумеречного состояния сознания характерна для этого тяжелого нарушения. Амнезия наблюдается и при других психических эквивалентах по выходе из состояния нарушенного сознания.

Амбулаторный автоматизм сопровождается сумеречным расстройством сознания, но внешне поведение больного может выглядеть целенаправленным и упорядоченным, и окружающие могут ничего не заметить. Поведение и поступки больного носят автоматизированный характер и сосредоточены на определенном круге явлений. В таком состоянии больной способен совершать длительные путешествия: покупает билет и садится в поезд, а приехав в другой город и очнувшись, не понимает, как туда попал.

Сомнамбулизм (снохождение, лунатизм) чаще всего бывает у детей и подростков и рассматривается как эквивалент припадка. Больные ночью встают, ходят, могут выйти на балкон, пройти по карнизу, взобраться на крышу. Потом они возвращаются в постель или засыпают на улице, проснувшись, ничего не помнят.

Хронические психические нарушения проявляются в виде нарушений характера, нарушений процесса мышления и развития эпилептического слабоумия.

При длительном течении заболевания развивается эпилептическое слабоумие.

Судебно-психиатрическая оценка психических нарушений, свойственных эпилептической болезни, сложна. Трудности возникают при диагностике этого заболевания, проводимого, как правило, ретроспективно, так как во время проведения экспертизы, даже стационарной, не всегда можно наблюдать эпилептические припадки и его эквиваленты. В таких случаях эксперты пользуются медицинской документацией и данными лабораторных исследований. Электроэнцефалографическое исследование позволяет в большом проценте случаев выявить наличие специфической эпилептической биоэлектрической активности мозга, которая может присутствовать у больных эпилепсией даже на фоне лечения.

При установленном диагнозе необходимо доказать наличие или отсутствие тех или иных судорожных припадков или состояний нарушенного сознания в момент совершения правонарушения. В этом отношении наибольшее судебно-психиатрическое значение имеют большие и малые припадки, а также сумеречные состояния. При экспертной оценке состояния водителя во время совершения дорожно-транспортного происшествия важное значение имеет констатация большого, малого припадка или состояния абсанса в момент аварии. Лица, совершившие данные противоправные деяния в указанных состояниях, признаются невменяемыми, так как подпадают под понятие временного расстройства психической деятельности – медицинского критерия ст. 21 УК, а наличие нарушенного сознания лишает их возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Дееспособность больных эпилепсией выясняется на основе определения степени эпилептических изменений личности. Выраженное слабоумие, значительные эмоционально-волевые расстройства и затяжные психозы являются признаками тяжелых изменений личности, требующих признания больных недееспособными и нуждающимися в назначении опеки.

Судебно-психиатрическая экспертиза

Судебно-психиатрическое значение эпилепсии определяется значительной распространенностью этого заболевания среди населения (1-5 человек на 1000) и главное — особой тяжестью правонарушений (преимущественно против личности), совершаемых больными в различных патологических состояниях, а также

трудностью клинической и экспертной оценки ряда эпилептических расстройств.
Установление диагноза эпилепсии не предопределяет однозначного экспертного решения. Более того, один и тот же больной может быть признан вменяемым в отношении преступления, совершенного в межприступном периоде, и невменяемым в отношении деяния, совершенного во время пароксизма, что подтверждается практикой Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.
Наиболее важным и трудным в судебно-психиатрической практике является распознавание скоропреходящих эпилептических расстройств, нередко обусловливающих общественно опасные действия больных (главным образом против личности). Трудность определяется прежде всего необходимостью ретроспективного воспроизведения клинической картины состояния в момент противоправных действий. Основную роль при этом играют показания свидетелей. Важны также первоначальные показания обвиняемого, данные им вскоре после содеянного. Для экспертов первостепенное значение имеют тщательно и квалифицированно собранные материалы дела, содержащие характеристику поведения больного, его внешнего вида, речевой продукции незадолго, в момент и вскоре после правонарушения.
Криминальные действия, совершенные в сумеречных состояниях, имеют ряд особенностей: внезапность, безмотивность, отсутствие умысла, мер предосторожности и стремления к сокрытию следов преступления, часто невероятную и бессмысленную жестокость, нанесение жертве множественных тяжелейших ранений, бесцельное изуродование и расчленение трупа и т. п. Подобный характер преступления сам по себе вызывает предположение о сумеречном помрачении сознания. Дополнительные данные о возникновении припадка на отрезке времени, близком к правонарушению, резком изменении состояния, «странном» внешнем виде больного (рассеянный взгляд, замедленность движений или немотивированное возбуждение), глубоком сне после правонарушения — больной иногда засыпает рядом с жертвой, наличие подобных состояний в прошлом делают диагноз сумеречного помрачения сознания достаточно убедительным.
Вместе с тем необходимо помнить о различных вариантах сумеречных состояний, в том числе с небольшой глубиной изменения сознания, с сохранной способностью больных к грубой ориентировке и поверхностному контакту с окружающими, а

232 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний
также о возможности психогенной окраски болезненных (галлюцинаторно-бредовых) переживаний. Иногда больные в сумеречном состоянии проявляют агрессию против лиц, с которыми ранее были в конфликте. При мерцающем альтернирующем изменении сознания с периодами некоторого просветления одни свидетели могут отмечать неправильности в поведении больного, а другие — нет.
В таких случаях требуется особо тщательное изучение всех обстоятельств дела, чтобы не вынести ошибочного заключения о вменяемости. Отдельные поверхностные признаки могут создавать ложное впечатление о достаточной ориентированности обследуемого, целенаправленности его действий и понимании ситуации.
Амнезия при судебно-психиатрической экспертизе является только дополнительным критерием, учитываемым в сопоставлении с другими данными, так как ссылку на запамятова-ние своих действий обследуемые часто используют в защитных целях. Однако необходимо иметь в виду возможность ретардированной (запаздывающей) амнезии. В этих случаях на первых допросах обследуемый сообщает о бывших у него болезненных расстройствах, а впоследствии не помнит не только о них, но иногда и о самих допросах. Возможно также последующее припоминание болезненных расстройств в отличие от ближайшего периода после содеянного, когда отмечалась его полная амнезия; это связано с медленным улучшением состояния больного, в частности с постепенным полным прояснением сознания. Данное обстоятельство не свидетельствует против болезненного состояния в момент правонарушения. В отношении деяний, совершенных в сумеречном помрачении сознания, больные невменяемы.
Обследуемый Ш., 35 лет, разнорабочий, обвиняется в убийстве тещи и тестя и нанесении телесных повреждений жене.
Из анамнеза: с 11 лет Ш. страдает большими судорожными припадками, возникающими ежемесячно, иногда по нескольку раз в день. За 4 года до совершения правонарушения Ш. помещали в психиатрическую больницу в связи с неправильным поведением после припадков: бесцельно бегал, пытался совершить половой акт с коровой, говорил, что пища отравлена, что правление колхоза собралось, чтобы его отравить, залезал на крышу и кричал: «Спасайте!»
Указанные состояния врачи расценивали как сумеречные. Последние 2 года Ш. злоупотреблял алкоголем; стал более

раздражительным, возбудимым. В состоянии опьянения бывал особенно придирчивым и назойливым, в связи с чем родственники его часто связывали. Впоследствии о своем поведении не помнил.
В день правонарушения около 9 часов утра выпил 200 г вина, работал по хозяйству. В 14 часов за обедом выпил еще 100 г вина, некоторое время спокойно разговаривал, затем вдруг помрачнел, начал придираться к жене. После замечания тещи о его пьянстве бросил в нее тарелку, начал браниться, разорвал платье на жене. Родственники его связали и уложили в летней кухне. Он успокоился и уснул. Около 17 часов Ш. самостоятельно развязал опутывавшие его веревки, порезал ножом перину и подушку. Вскоре в кухню вошла жена. Неожиданно Ш. молча нанес ей два удара ножом в спину и шею и выбежал вслед за ней из кухни. На улице подбежал к теще, несколько раз ударил ее ножом, та упала. На подбежавшего к нему соседа Ш. тоже замахнулся ножом.
На обращение к нему и попытку успокоить Ш. не реагировал; «вид у него был страшный». Соседу удалось отобрать у него нож. Тогда Ш. побежал домой, схватил в летней кухне другой нож и быстрыми шагами направился в соседний дом. Здесь спросил, где его жена, и опять побежал на улицу. Там подбежал к лежавшей на земле раненой теще и, несмотря на ее мольбы не убивать ее, нанес еще несколько ударов ножом. Оказавшегося рядом тестя тоже ударил несколько раз ножом в грудь и живот, а когда тот упал, перевернул его вверх лицом и перерезал ему шею. Затем, сидя верхом на трупе, продолжал наносить ему удары. Ш. едва оторвали от убитого и отобрали нож. Ш. вернулся к себе во двор, лег вниз лицом на кучу мусора и уснул. Через 50 мин после приезда участкового инспектора Ш. разбудили и назвали по имени. Он вскочил и бросился на инспектора. Взгляд у Ш. был блуждающий, его связали. По пути в отделение милиции Ш. молчал. В отделении милиции «как-то дико и удивленно смотрел», не понимал, где он находится. На расспросы отвечал: «Я ничего не знаю». О случившемся не помнил.
Развитие у Ш. возбуждения через некоторое время после приема алкоголя и в связи с внешним поводом (неприятное замечание), участие психогенных сосентов (направленность агрессии в основном против «обидчиков» на втором этапе возбуждения — после сна) затрудняют квалификацию его психического состояния. Однако указанные моменты не противоречат картине спровоцированного приемом алкоголя сумеречного помрачения сознания с нарушением ориентировки и осмысления обстановки, автоматизированными действиями с бессмысленно-жестокой агрессией. По-

Читайте так же:  Увольнение зарплата за 2 месяца

234 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

следующий глубокий сон, сменившийся оглушенностью, амнезия содеянного также подтверждают сумеречное помрачение сознания у Ц].
Заключение: Ш. страдает эпилепсией. Противоправные действия были совершены в состоянии сумеречного помрачения сознания; невменяем.
Правонарушения, совершаемые в состоянии дисфории, менее часты. Для распознавания дисфории важны объективные сведения о безмотивном, внезапном изменении настроения и наличии подобных состояний ранее. Иногда сами больные создают трудности в квалификации бывшего у них болезненного изменения, так как стремятся объяснить возникновение «плохого» настроения каким-либо внешним поводом. Судебно-психиатрическая оценка зависит от глубины дисфории. Включение бредовых переживаний, нарушение сознания на высоте дисфории ведут к признанию таких больных невменяемыми.
Общественно опасные действия, хотя и значительно реже, возможны во время малых припадков, а также других кратковременных эпилептических расстройств (абсанс, амбулаторные автоматизмы и т. п.). В судебно-психиатрической практике это обычно транспортные аварии (наезды), поджоги, акты эксгибиционизма (обнажение половых органов в присутствии других лиц или в общественных местах) и др. В этих случаях больных признают невменяемыми.
Обследуемый И., 30 лет, шофер такси, обвиняется в совершении наезда на двух пешеходов.
Из анамнеза: за 2 года до этого во время ночного сна эпизодически начали возникать большие судорожные припадки, по поводу которых не лечился. В ночь перед правонарушением был развернутый припадок, сопровождавшийся прикусом языка.

Утром И. приступил к работе. Через 15 мин после выезда на знакомую трассу в неосложненной обстановке без помех на дороге заехал на середину улицы и, следуя по осевой линии с неизменной скоростью 50— 60 км/ч, не применяя торможения, сбил гражданку, которую, по показаниям свидетелей, легко можно было объехать. Проехав также по прямой еще 400 м и, продолжая движение при красном сигнале светофора, И. совершил на пешеходном переходе наезд на вторую женщину, после чего продолжал двигаться с прежней скоростью вблизи осевой линии. И. чуть не столкнулся на перекрестке с троллейбусом, водитель которого был вынужден резко затормозить.
Вскоре И. остановил машину по знаку инспектора ГАИ. Выйдя из машины, он, по показаниям свидетелей, был каким-то странным и

235 Глава 17. Эпилепсия

растерянным, не мог объяснить причину повреждений на своей машине, был бледен. Спустя 2 часа при медицинском освидетельствовании у И. на языке были обнаружены следы недавнего прикуса. И. был заторможен, вял, монотонен, жаловался на головную боль, говорил тихо, замедленно, без модуляций. Проба на алкоголь отрицательная. При осмотре врачом и на последующих повторных допросах в тот же день не помнил о содеянном.
При обследовании не помнил не только о совершенных наездах, но и о последующих событиях в день правонарушения: осмотре врачом, повторном допросе следователем. О состоянии измененного сознания в моменты наездов свидетельствовала и оглушенность, наблюдавшаяся в течение нескольких часов после правонарушения. Это подтверждается фрагментарностью воспоминаний о событиях, последовавших за правонарушением.
Заключение: И. страдает эпилепсией, совершил противоправные действия в состоянии амбулаторного автоматизма с нарушением сознания (отсутствие реакции на дорожную обстановку) при сохранности автоматизированных действий (удерживал руль в одном положении); невменяем.
Лица с острыми, затяжными и хроническими эпилептическими психозами должны признаваться невменяемыми, но нередко возникают определенные трудности в распознавании этих состояний. Особенно это касается случаев резидуального бреда, который к моменту экспертизы может поблекнуть и потерять свою актуальность. Решающее значение, как и при сумеречных состояниях, имеют материалы дела. Для судебно-психиатрической оценки бывают трудными и случаи паранойяльных психозов (например, сутяжные).
Если правонарушение совершено в межприступном периоде, то вменяемость зависит от глубины имеющихся изменений личности. При выраженной эпилептической деградации, слабоумии больных признают невменяемыми. Так же решают вопрос о дееспособности и способности давать свидетельские показания.
Часто определение глубины эпилептических изменений психики вызывает значительные трудности. Решающее значение тогда имеют интеллектуальные расстройства и нарушение критических способностей.
Обследуемый Б., 38 лет, обвиняется в совершении хулиганских действий.
Из анамнеза: с ранних лет у Б. по нескольку раз в год наблюдались состояния измененного сознания: во время беседы иногда «начинал произносить не те слова», несколько раз оказывался в

236 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

неожиданном для себя месте. Большие судорожные припадки появились в возрасте 32 лет, возникали обычно по ночам, один раз в несколько месяцев. Лечился амбулаторно противосудорожными средствами. Из-за болезни не женился, проживал вдвоем с матерью. Работал преподавателем математики в вечерней школе. За последние 6 лет сменил несколько мест работы, так как всюду замечал недружелюбное, по его мнению, отношение к себе.
По показаниям свидетелей, отличался замкнутостью, редко разговаривал с сослуживцами, праздничных вечеров не посещал, постоянно чего-то боялся. В класс Б. входил нерешительно; если получал зарплату в вечернее время, то оставлял ее у завхоза. Несколько раз на работе вел себя странно: начинал невнятно бормотать, смеялся без причины, пританцовывал, размахивал руками, взгляд был блуждающим.
Последний раз подобное состояние наблюдалось за 3 дня до правонарушения. В день правонарушения после незначительного проступка ученика внезапно сильно разволновался, начал кричать, браниться, обвинять учеников и администрацию в предвзятом к себе отношении, допустил бестактные, оскорбительные высказывания, в связи с чем был привлечен к уголовной ответственности. Дома рассказал матери, что на работе против него «опять организовали козни», хотят избавиться, специально придираются, восстанавливают против него учеников. Был направлен на судебно-психиатрическую экспертизу. Стационарной экспертной комиссией был признан вменяемым.
Диагноз: эпилепсияс редкими судорожными припадками, эпизодами нарушенного сознания и нерезко выраженными изменениями личности.
При повторной экспертизе угрюм, держится в стороне от больных. Рассказал врачам, что после того, как в течение 6 лет не мог добиться желаемой работы, пришел к выводу о царящей вокруг несправедливости, писал много жалоб в различные инстанции. На последнем месте работы постоянно ожидал «каверз», избегал праздничных вечеров, «чтобы не могли обвинить в пьянстве», опасался за свою жизнь, считал, что его могут убить. Убежден, что его нарочно притесняли, умышленно создавали неблагоприятные условия для работы, чтобы он не справился со своими обязанностями и его могли бы уволить. Думает, что сослуживцы вели против него «подрывную деятельность с учениками», так как однажды ученик предложил ему решить задачу «про гвозди». Расценивает это как доказательство осведомленности учеников в том, что ему в коллективе «вставляли гвозди». Считает, что следствие ведется непра-

237 Глава 17. Эпилепсия

вильно, свидетели на него «наговаривают», так как у директора много знакомств.
Мышление обследуемого несколько обстоятельное, речь замедленна, память снижена. Интересы сосредоточены на своем здоровье и узком круге личных потребностей. Эмоционально неустойчив, раздражителен, злопамятен. О матери отзывается холодно, привязанности ни к кому не испытывает. Критические способности снижены.
В данном случае переплелись трудные для разграничения эпилептические изменения личности (эгоцентризм, эмоциональная ригидность, недоверчивость, настороженность, злопамятность) с паранойяльными бредовыми идеями отношения, преследования, сутяжничества, болезненно искаженной интерпретацией реальных фактов со склонностью к генерализации. Сочетание указанных расстройств, сопровождаемых отсутствием к ним критики, несмотря на незначительность интеллектуально-мнестических нарушений, обусловило выраженные изменения психики.
Заключение: Б. страдает эпилепсией с выраженными изменениями личности и паранойяльным бредом; невменяем.
Истинный дефект психики нередко маскируется психогенными декомпенсациями, проявляющимися либо усилением эпилептической симптоматики (учащение и усложнение припадков, усугубление психических изменений), либо возникновением смешанных психогенно-органических состояний (сочетание истерической и органической симптоматики). В связи с временным усилением эпилептических проявлений деградация личности может казаться более глубокой, чем есть на самом деле. Возможно развитие и настоящих реактивных психозов. Симулятивное поведение также может мешать определению действительных изменений психики.
Во всех этих случаях необходимо длительное наблюдение и дифференцированное лечение (с применением антисудорожных и нейролептических средств), обязательно в стационаре. Только после сглаживания демокомпенсации или симптомов реактивного состояния можно установить истинный психический дефект больного. При этом необходимо учитывать материалы дела, медицинскую документацию о социально-трудовой адаптации больного, его способности ориентироваться в сложных ситуациях и защищать свои интересы.
Прогрессирующее течение заболевания, резистентность к терапии служат дополнительными факторами для признания больного невменяемым или направления его на принудительное лечение.

238 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

Больных, признанных невменяемыми, направляют в зависимости от их психического состояния на принудительное лечение. В специализированных больницах лечат больных с частыми сумеречными состояниями и тяжелыми дисфориями с агрессивными тенденциями, а также больных с выраженной эпилептической деградацией личности в сочетании со значительными аффективными нарушениями.
Больных можно направлять на лечение и на общих основаниях, например, при совершении нетяжелого правонарушения в кратковременном пароксизме, при редких припадках и незначительных личностных изменениях.
Больные без выраженных изменений психики признаются вменяемыми в отношении правонарушений, совершенных вне пароксизмов. Для предупреждения дальнейшего развития заболевания и профилактики повторных правонарушений таким больным в случае их осуждения рекомендуется амбулаторное противоэпилептическое лечение в исправительно-трудовых учреждениях.
В заключении судебно-психиатрической экспертизы необходимо отметить, что больной, страдающий припадками, не допускается к работе у огня, на высоте, около движущихся механизмов.

Читайте так же:  Методика расчета выплаты по осаго

3. 3. Эпилепсия и ее судебно-психиатрическая оценка.

3. Эпилепсия и ее судебно-психиатрическая оценка.

Эпилепсия (падучая болезнь, священная болезнь, болезнь римских легионеров и др.) — эндогенное психическое заболевание, проявляющееся различными судорожными припадками или безсудомними приступами (пароксизмами), острыми или затяжными психозами, а также специфическими изменениями личности, в тяжелых случаях приводят к слабоумию.

Наиболее распространенная врожденная или генуїнна форма эпилепсии включает в себя все выше обозначенные варианты клинических проявлений и возникает в детском и юношеском возрасте. Ее первые описания известны еще с давних времен. Известно, что эпилепсией страдали выдающиеся лица: Магомет, Юлий Цезарь, Иван Грозный, Петр i, Наполеон Бонапарт, Анатоль Франс, Федор Достоевский и др. Всем им были присущи такие черты, как высокий уровень интеллекта, работоспособности и творческих способностей. Однако, в подавляющем большинстве, возникающая в раннем детском возрасте эпилепсия ведет к задержке умственного развития, что по своей клинической структуре приближается к олигофрении. Позднее начало болезни тоже всегда дает хроническое течение клинических проявлений с временными улучшениями состояния под действием лечения (за счет остановки или уменьшения пароксизмальных явлений и их эквивалентов) и ведет к изменениям личности по н. зв. епітипом — с последующей деградацией личности и часто слабоумием.

По данным статистических исследований, распространенность эпилепсии среди населения составляет 0,3-0,6%. Большое значение в последнее время в возникновении этого заболевания предоставляется роддомом травмам, аномалиям развития плода, влияния инфекций и интоксикаций, сравнительно меньшим признается влияние наследственный факторов.

Наряду с генуїнною формой эпилепсии выделяют еще симптоматическую эпилепсию, при которой пароксизмальные расстройства являются лишь одним из симптомов болезни вследствие травм головного мозга, сосудистых заболеваний, менингоэнцефалитов и тому подобное. Есть еще височная эпилепсия с соответствующими этой зоне двигательными пароксизмами и особенностями изменений личности, а также безсудомна.

При всем разнообразии клинических проявлений эпилепсии практически целесообразно разделять их на 3 группы:

кратковременные судорожные или безсудомні (пароксизмальные) состояния;

острые, затяжные и хронические эпилептические психозы;

изменения личности (характерологические, интеллектуально-мнестические) за епітипом,
эпилептическое слабоумие.

Пароксизмальной явлениям могут предшествовать т. зв. продромальные. Это, в основном, немотивированная раздражимость, головная боль, расстройства ночного сна, тревога, непосидливість, предчувствие несчастья, надвигающегося, а, иногда, наоборот, -неадекватное повышение настроения. Обычно, «предвестники» приступов возникают в одних И тех же лиц одинаково, стереотипно. Наиболее типичными клиническими проявлениями судорожных пароксизмов при эпилепсии являются припадки большие, развернутые (гранд маль) и малые (пти маль), а также различные типы ауры, что почти в половине случаев наблюдаются перед пароксизмами (см. § 2 раздела II). Надо отметить, что частота больших и малых припадков бывает разной: от единичных в течение года, даже жизнь, ежедневно и неоднократно повторяющихся. Иногда бывают припадки, что идут один за другим, без прояснения между ними сознания, — это т. зв. эпилептический статус, что может быть даже смертельным для больных и как неотложное состояние требует интенсивной терапии и надзора.

Второй большой группой пароксизмов является т. зв. эпилептические эквиваленты -непродолжительные психические расстройства, которые развиваются как бы на замену судорожного припадка. Они так же начинаются и заканчиваются внезапно, непродолжительные (хотя, в отличие от судорожных припадков, могут наблюдаться часы и дни). Обычно, эпилептические эквиваленты однотипны в своих проявлениях, по типу «клише»; перед ними также бывают продромальные явления и различные типы эпилептической ауры.

Дисфории — самая распространенная форма эпилептических эквивалентов, что наблюдается практически у всех больных эпилепсией в той или иной степени. По своей сути — это расстройство настроения больного, в котором количественно преобладают аффекты с пониженным настроением. Настроение больного быстро меняется, с преобладанием гневно-злобного и тоскливо-нудьгливого аффекта, сочетающаяся с подозрительностью, тревогой, страхом, напряженностью, готовностью к агрессивным действиям, которые, обычно, направленные против окружающих. Нередко сами больные жалуются на желание кого-нибудь убить, даже из близких, или причинить повреждения самому себе. Дисфорическое настроение может сопровождаться неприятными ощущениями, а иногда и тяжелыми, изнурительными физическими, болезненными (сенестопатическими) явлениями в сердце, внутренних органах или всем теле. Больные не могут сосредоточиться, понять вопрос адекватно оценить обстановку. Наблюдается или двигательная заторможенность, или в тоскливо-злобному настроения больные не находят себе места. Они становятся конфликтными, склонными к самоповреждений, разрушительных действий (розшкрябують тело, кусают руки, делают прижигание кожи сигаретой, разбивают мебель и т.

Более редкие состояния с повышенным настроением сопровождаются восторгом, экзальтацией, экстазом. На высоте дисфории может развиться помрачение сознания, об этом свидетельствует фрагментарность воспоминаний об эпизодах, которые имели место. Во время дисфории могут возникнуть непреодолимое влечение к бродяжничеству (дромомания, поріоманія), запойного пьянства (дипсомания), воровства (клептомания), поджогам (пиромания), а также сексуальные эксцессы.

Частыми формами расстройств сознания при эпилепсии, которые тоже относятся к психическим эквивалентам и имеют большое судебно-психиатрическое значение, т. зв. омраченные состояния — сумеречные (сумеречные) помрачения сознания. Они характеризуются дезорієнтованістю в месте пребывания, времени, окружении, в собственной личности, а также неправильным поведением. Когда преобладают только такие расстройства, говорят о простую форму сумеречного (сумеречного) помрачения сознания. Надо помнить, что эти явления возникают остро. Окружающую больными не воспринимается, контакт с ним невозможен, поступки не осознаются, движения автоматизированы, хотя иногда сложные и целенаправленные. Продолжительность — от нескольких часов до нескольких дней. События эпизода полностью амнезируются. Такая форма сумерек чаще бывает, когда эпилепсия протекает с большими развернутыми судорожными припадками.

Сумеречные (сумеречные) помрачение сознания могут сопровождаться маяченнями, галлюцинациями, измененным аффектом. Начало иногда бывает постепенным, содержание галлюцинаторно-бредовых расстройств отражается на восприятии больными окружающего мира, их высказываниях и поступках. Речевой контакт с этими больными в той или иной степени сохранен. Доминируют бредовые идеи преследования, гибели, эротические, религиозные или экспансивные бред величия, реформаторства, мессианства. Из галлюцинаторных расстройств чаще всего бывают зрительные и обонятельные галлюцинации, реже слуховые. Зрительные галлюцинации — чувственно-выразительные, нередко красно-желтого, розового и других цветов. Сумеречные состояния с продуктивными расстройствами тянутся от нескольких дней до недели и больше. Нередко случается альтернирующий течение этих расстройств: возникают кратковременные периоды неполного прояснения сознания, амнезия событий или полная, или ретардована (больные вначале могут помнить, а потом совсем все забыть).

Степень нарушения сознания при омраченных состояниях, присмеркових расстройствах может быть разным — от глубокого помрачения сознания до нерезкого сужения и легкого оглушения.

Особенно трудно распознаваемые случаи ориентированного сумеречного (сумеречного) расстройства сознания, который характеризуется небольшой глубиной помрачения сознания, сохранностью у больных способности к элементарного ориентирования в окружающей среде, опознавания людей, которые являются близкими и знакомыми, а также полным отсутствием или только краткосрочной, эпизодической появлением продуктивных психотических симптомов (маячень, галлюцинаций, аффекта злобы и страха). Больные в подобных случаях внешне иногда выглядят людьми, которые проснулись, — у них не твердая походка, замедленная речь. Когда в картине потьмарених состояний доминируют слоноподібні зрительные галлюцинации, которые сменяют друг друга, то говорят о деліріозну спутанность или эпилептический делирий; когда же галлюцинаторно-бредовые расстройства имеют фантастическое содержание, а полная амнезия отсутствует, то речь идет о эпилептический онейроид. Нередко после него остается резидуальне бред — транзиторное или затяжное.

В течение сумеречного помрачения сознания и при эпилептическом онейроиде, а также при тяжелых дисфоріях могут возникать состояния частичной или полной неподвижности — єпілептичний ступор или субступор. Последний никогда не достигает глубокой степени, например, торможение с оцепенением. Продолжительность ступорозных состояний — часы, дни, реже недели.

Галлюцинаторно-бредовые формы сумерек, деліріозна спутанность и эпилептический онейроид, как правило, возникают при эпилепсии с преобладанием полиморфных пароксизмов. Особенности психотической продукции является причиной очень опасного поведения больных для окружающих.

К омраченных состояний без маячень и галлюцинаций относится амбулаторный автоматизм и сомнамбулизм.

Амбулаторный автоматизм (фуга, транс) — непроизвольное блуждание в состоянии измененного сознания. При этом окружающее воспринимается нечетко, на внешние раздражители больные реагируют автоматическими выражениями и действиями. Внешне они напоминают углубленных в свои мысли людей. Продолжительность нарушения сознания — от нескольких минут до нескольких дней и недель; в последнем случае больные могут совершать длительные путешествия, например, переехать из одного города в другой, удивившись этому, когда возвращаются в сознание. Заканчиваются эти состояния чаще глубоким сном, а в дальнейшем отмечается амнезия.

Сомнамбулизм (лунатизм, снохождения, сноговорение) — амбулаторный автоматизм, который происходит во время сна.

Особые безсудомні состояния — пароксизмально возникающий безсудомний состояние с частичным нарушением сознания. При нем нарушается ориентировка в окружающей среде, правильность восприятия окружающего пространства и времени, возникают симптомы «уже виденного» или «никогда не виденного», расстройства схемы тела, оптико-вестибулярные нарушения. Все это сопровождается аффективными компонентами в форме страха, растерянности, непонимания текущих событий, хоть осознание своего «Я» сохраняется. Амнезия отсутствует или частичная.

В состояниях помраченного сознания и амбулаторного автоматизма больные представляют повышенную социальную опасность, потому что часто совершают тяжелые, в т. ч. агрессивные, противоправные, направленные против личности действия.

Из острых психотических состояний вследствие расстройства сознания особую опасность представляет эпилептическое буйство, которое приводит к тяжелым разрушительных действий, часто с уголовными последствиями, хоть и длится всего несколько минут. Под влиянием искажений сознания и восприятия в таком психотическом состоянии больные, спасаясь от мнимых преследователей, преследования и тому подобное, совершают убийства, самоубийства и самоповреждения, выбрасываются из окон, а также уничтожают, крушат все, что попадает под руки. Иногда после всего совершенного, даже после убийства, больные засыпают прямо на месте, возле жертвы, а затем ничего не помнят о таких событиях.

Среди острых, затяжных и хронических эпилептических психозов, которые протекают без помрачения сознания, наибольшее значение для судебной психиатрии составляют бредовые формы, прежде всего с маяченнями преследования, отравления или ипохондрического содержания. Эквиваленты и эпилептические психозы чаще обнаруживаются на отдельных этапах заболевания, на фоне поредения или даже полного исчезновения пароксизмально-судорожных расстройств. В тех случаях, когда проявления эпилепсии исчерпываются лишь эквивалентами или психозами, говорят о скритну, рисунок или психическую, безсудомну эпилепсией.

Помимо пароксизмально-судорожных расстройств, эквивалентов и психозов, которые протекают без помрачения сознания, больным эпилепсией свойственны изменения личности с эпилептическим типом.

Читайте так же:  Получить гражданство в японии

Эти изменения при эпилепсии колеблются в своей интенсивности от нерезко выраженных до глубоких, которые на конечном этапе болезни приводят к формированию эпилептического слабоумия. Выраженность эпилептических личностных изменений зависит в основном от частоты и клинических проявлений болезни, что уже на ранних этапах являются важными диагностическими и прогностическими критериями.

Меняется характер процессов мышления: оно замедляется в своем темпе, становится торпидным, трудно подвижным — т. зв. «грузність», «вязкость» мышления. Больные проявляют склонность к остановке на малосутєвих деталях, затруднения при отграничении важных и второстепенных деталей, обстоятельств. Когда они о чем-то сообщают, отмечается «застревание» на несущественных конкретных моментах. Наряду с затрудненным воспроизведением прошлого опыта происходит затруднение в усвоении нового тематического материала. Это все усложняется и через характерное затруднение при переключениях внимания, ослабление памяти или ее зафиксированность. Соответствующим образом меняется аффективная сфера больных, когда определенные аффекты надолго занимают доминирующее становления, в связи с чем новые впечатления не могут их вытеснить, появляется т. зв. «вязкость» аффективных реакций. Больные становятся замедленными, жадными или слишком экономными, емоційноодноманітними, подчеркнуто или фанатично религиозными. У больных с изменениями личности по епітипом свое «Я» стоит в центре внимания, высказываний и действий (эпилептический эгоцентризм). Для них характерен особый педантизм, часто беспочвенный оптимизм. Все это сочетается в характере этих больных с раздражимостью, придирчивостью, склонностью к конфликтам, иногда подобострастием или склонностью к жестоких, агрессивных, опасных для окружающих действий, или, наоборот, на первом плане — робость и подчеркнутая кротость. Все эти полярные свойства эмоционального состояния могут сосуществовать и составляют особенную черту меняющегося характера больных эпилепсией («с улыбкой на лице и камнем за пазухой»). Характерно применение однообразных речевых оборотов, выражений, удаванодоброзичливих, зменшувальних, ласковых слов (доріженька, хатиночка, милочка, душечка). С годами изменения личности нарастают, ослабляется память, теряются практические навыки, формируется эпилептическое слабоумие.

В практике важно различать эпилептические и истерические припадки (приступы), омраченные состояния сознания. Истерические расстройства, как правило, разворачиваются в ответ на эмоциональные воздействия, не сопровождаются расстройствами сознания, отражают всем понятные желания или опасения больных. Во время истерических приступов преимущественно не наблюдаются тяжелые повреждения после падения, характер которого очень осторожен, осмотрителен, иногда — это просто просадка на пол. Не бывает прикуса языка, характерного для эпилепсии синего-красного цвета лица (в соответствии с названием — «черная болезнь»), сохраняются зрачковые реакции на свет, глубокие и корнеальні рефлексы, отсутствие которых характерно для коматозной фазы большого развернутого эпилептического припадка. Судороги не имеют закономерной смены фаз и носят хаотичный характер: позы больных выразительны, приступы часто сопровождаются кризисами, рыданиями, проявляется реакция больных на внешнюю обстановку, реплики присутствующих и тому подобное. Продолжительность истерических приступов значительно больше, чем у эпилептических припадков, — до нескольких часов. Все поведение больных при истерических состояниях имеет оттенок преднамеренности, театральности.

Необходимо учитывать возможность практического сочетания, особенно в условиях судебно-следственной ситуации, эпилептических и истерических нарушений, а также явно симулятивных действий, что иногда затрудняет судебно-психиатрическое экспертное обследование. Дополнительную помощь в дифференциальной диагностике могут давать сомато-неврологические обследования, данные электроэнцефалографии при выявлении характерных для эпилепсии мозговых нарушений.

Судебно-психиатрическая оценка эпилепсии

Экспертная оценка эпилептической болезни очень сложная. Даже один и тот же больной может быть признан вменяемым в отношении преступления, совершенного в міжприпадковому периоде, и екскульпованим отношении деяния, относящегося к периоду пароксизма.

Установление диагноза эпилепсии еще не обусловливает однозначного экспертного заключения. Необходимо доказать наличие или отсутствие тех или иных пароксизмальных явлений, других психических расстройств во время совершения правонарушения. Даже в условиях стационарной судебно-психиатрической экспертизы не всегда удается наблюдать эпилептические припадки и их эквиваленты, часто помехой становится симулятивная поведение субъекта, поэтому важным является тщательное изучение соответствующей медицинской документации (историй болезни, амбулаторных карт, журналов медицинского наблюдения за состоянием больного), а также данных лабораторных и дополнительных методов исследования.

Важнейшими и самыми сложными во всей судебно-психиатрической практике является распознавание и экспертная квалификация мимолетных, в т. ч. эпилептических, расстройствам, которые нередко становятся причиной общественно опасных действий (в частности, направленных против личности). Трудности такой экспертизы определяются необходимостью ретроспективного воссоздания клинической картины состояния больного, наблюдавшегося в момент противоправных действий. Основную роль при этом играют показания свидетелей. Важны также первичные показания обвиняемого, данные им сразу после содеянного, поэтому для экспертов первостепенное значение имеют тщательно собранные материалы дела, содержащие характеристики поведения больного, его высказываний, внешнего вида накануне, в момент и после правонарушения.

Криминальные действия, совершенные в омраченных состояниях сознания, характеризующихся определенными особенностями (соответствующим почерком): внезапностью, безмотивністю, отсутствием умысла — специального намерения, непринятием мер предосторожности, отсутствием попыток скрыть последствия и следы совершенного деяния. Диагностическими в этом плане есть признаки непонятной и чрезвычайной жестокости нанесение жертве множественных тяжелых повреждений нередко с последующим искажением и расчленением трупа. Подобный характер преступления, разумеется, вызывает предположение о наличии сумеречного (сумеречного) потьмареного состояния.

Дополнительные данные о возникновении припадка в период, близкий к правонарушению, следующие резкое изменение психического состояния — «странный вид» (рассеянный взгляд, заторможенность движений или немотивированное возбуждение) и сон (часто просто на месте преступления, иногда рядом с жертвой), наличие подобных состояний в прошлом делают диагноз сумеречного состояния достаточно убедительным.

При проведении судебно-психиатрической экспертизы следует иметь в виду, что существуют различные варианты омраченных состояний, в т. ч. с небольшой глубиной изменения сознания, с сохранной способностью больных к грубой ориентировке и поверхностному контакту с окружающими (т. зв. ориентированные сумерки), а также возможно психотичне окраска болезненных (галлюцинаторно-бредовых) переживаний. Иногда в сумеречному состоянии больные направляют свою агрессию против лиц, с которыми ранее были в конфликтных отношениях.

Симптомы амнезии для экспертизы является лишь дополнительным критерием, который учитывается в комплексе и в сопоставлении с другими данными, потому что підекспертні могут использовать этот факт с защитной целью. Одновременно нужно иметь в виду возможность отставленной (ретардованої) амнезии. Так, на первых допросах больной извещает о своих переживаниях и определенные факты, а позже не помнит не только о них, а иногда и о самих допросах. Больные в отношении деяний, совершенных в сумеречному состоянии, признаются невменяемыми и подлежат екскульпації.

Правонарушениях, совершенных в состоянии дисфории, случаются реже. Как правило, это различные агрессивные действия. Их судебно-психиатрическая оценка зависит от глубины дисфорическое состояние. Возникновение бредовых переживаний, нарушение сознания на высоте такого состояния требуют признать лицо невменяемым.

Совершение общественно опасных действий возможно, хотя и реже, в состояниях других кратковременных эпилептических расстройств. Это касается малых эпилептических припадков, амбулаторных автоматизмов и т. д. На практике с такими явлениями преимущественно встречаются в делах, связанных со случаями аварий на транспорте (наездов, нарушений правил дорожного движения), поджогов, акты эксгибиционизма (обнажение половых органов в присутствии лиц противоположного пола) и тому подобное. Такие лица также признаются невменяемыми.

Подлежат екскульпації и лица с острыми, затяжными и хроническими психозами.

В случаях, когда правонарушение совершается в міжприпадковому периоде, решение зависит от степени зміненості психики. При наличии внятной деградации личности (слабоумия) больные признаются невменяемыми. Деградация личности и глубина интеллектуальных нарушений могут маскироваться во время увеличения припадков, казаться более глубокими. Больных, не имеющих отчетливых изменений психики, при неглубоких изменениях личности в отношении правонарушений, совершенных ими в то время, когда не было эпилептических пароксизмов, признают вменяемыми, им назначают лечебные мероприятия на общих основаниях.

Прогрессирующее течение болезни, резистентность к терапии служат дополнительным критерием для екскульпації больного или применения статей 19, 20 УК в отношении обвиняемого и ст. 84 УКУ, ст. 408 УПКУ относительно осужденного.

В случаях лишения свободы больных, признанным вменяемыми в отношении совершенных ими правонарушений, с целью предупреждения в них дальнейшего прогрессирования заболевания и профилактики повторных правонарушений в акте экспертизы рекомендуется проведение амбулаторного, поддерживающего лечения по месту отбывания наказания. Также оговаривается и указывается на опасность работы больных с припадками у огня, на высоте и у механизмов, которые двигаются.

При судебно-психиатрической экспертизе свидетелей и потерпевших для определения возможности правильно воспринимать обстоятельства дела и давать о них верные показания, окончательное решение зависит от течения болезни и выраженности и глубины психических нарушений. Лица с явно выраженным слабоумием свидетелями быть не могут.

В гражданском процессе при решении вопроса дееспособности больных епілєпсію судебно-психиатрическая оценка дается с учетом степени и выраженности слабоумия. Гражданско-правовые акты не составляются и не признаются действительными во время пароксизмальных состояний и эквивалентов.

Другие статьи:

  • Об акционерных обществах федеральный закон рф от 26 декабря 1995 г 208-фз Об акционерных обществах федеральный закон рф от 26 декабря 1995 г 208-фз Федеральный закон от 26 декабря 1995 г. N 208-ФЗ"Об акционерных обществах" С изменениями и дополнениями от: 13 июня 1996 г., 24 мая 1999 г., 7 августа 2001 г., 21 марта, 31 октября 2002 г., […]
  • Регистрация ооо действия после регистрации ООО "Бизнес-Консультант" — регистрационные, бухгалтерские и юридические услуги организациям и ИП. Все виды регистрационных, юридических и бухгалтерских услуг, проведении инвентаризаций, ревизий и проверок финансово – хозяйственной деятельности, помощи при […]
  • Договор на вывоз тбо от частного сектора ТАРИФЫ и способы вывоза ТКО из частного сектора МБУ «Комбинат по благоустройству г.Улан-Удэ» ВОЗМОЖНЫЕ СПОСОБЫ ВЫВОЗА ТБО из частного сектора: 1. Установка коллективного контейнера объемом 10 куб.м с заключением договора со старшим по улице, председателем Бункер […]
  • Пособие на ребенка-инвалида в беларуси 2019 Пособие на ребенка-инвалида в беларуси 2019 В Республике Беларусь осуществляется эффективная политика в отношении детей-инвалидов, а также направлены меры для социальной защиты данной категории лиц для их полноправного участия в жизни общества. Для этого, […]
  • Калькулятор госпошлины арбитражный суд москва Калькулятор расчета госпошлины Предназначен для расчета суммы государственной пошлины, которую необходимо оплатить при подаче искового или иного заявления в суд общей юрисдикции или арбитражный суд, а также для ознакомления с суммами государственных пошлин по […]
  • Основные законы в области охраны окружающей среды рф Основные законы в области охраны окружающей среды рф Экологическое право - совокупность эколого-правовых норм (правил поведения), регулирующих общественные (экологические) отношения в сфере взаимодействия общества и природы с целью охраны окружающей природной […]
  • Трудовой договор для главы мо Запись в трудовую книжку о выборе главы мо сельского поселения В соответствии с п. 3.1 Инструкции при приеме на работу в графе 3 раздела «Сведения о работе» трудовой книжки в виде заголовка указывается полное наименование организации, а также сокращенное […]